Af Arne Ullum, [email protected] og Helle Schøler Kjær, [email protected]

Regeringen vil lægge nye udgifter for milliarder af kroner ud i kommunerne, og det kræver blandt andet en udvidelse af den reform af den kommunale udligning, som regeringen ikke kunne komme igennem med i foråret.

“Jeg ved, rigtig mange kommuner i dag er klemte, fordi udligningsreformen ikke blev gennemført,” siger Kristian Jensen i anledningen af lanceringen af regeringens forslag til en ny sundhedsreform.

Den grundlæggende økonomiske struktur bliver, at kommunerne får en lang række nye opgaver, som vil være styret af mindstekrav fra det nye Sundhedsvæsen Danmark. Med opgaver, der lægges fra regionerne til kommunerne, følger penge. De ekstra penge til at dække sundhedsudgifter skal så fremover fordeles gennem de årlige kommuneforhandlinger og herefter fordeles til de enkelte kommuner via det kommunale tilskuds- og udligningssystem.

I og med, at området ifølge regeringen vil blive styret af relativt detaljerede minimumsstandarder, så bliver det afgørende, at pengene fordeles ret præcis.

I modsat fald er der en risiko for, at nogle kommuner enten må overskride de centrale kvalitetsstandarder, eller også skal pengene hentes på andre områder, som skoler, daginstitutioner eller socialområdet.

“Husk, at der går noget tid inden reformen bliver konkret. I perioden fra nu af og til den bliver konkret i 2021, skal vi gerne have lavet den udligningsreform, som regeringen havde et klart ønske om at få gennemført, men desværre ikke kunne få et flertal i Folketinget bag,” sagde finansministeren på pressemødet om reformen.

Finansieringsudvalg skal komme med analyse

Ifølge de bagvedliggende papirer erkender regeringen, at “de afledte udgifter vil kunne variere mellem kommunerne, blandt andet i lyset af kommunale forskelle i befolkningssammensætning, herunder i de primære patientgrupper som f. eks. KOL og diabetes.”

Ifølge oplægget vil det nuværende udligningssystem i et vist omfang kompensere for de forskelle.

“De kommunale sundhedsudgifter har således en sammenhæng med befolkningens aldersfordeling og socioøkonomiske sammensætning, som der tages højde for gennem det kommunale udligningssystem,” hedder det.

Regeringen erkender dog, at det vil være væsentligt, at få afdækket de konkrete konsekvenser, og derfor vil den bede Finansieringsudvalget under Økonomi- og Indenrigsministeriet om at gennemføre en analyse af “de byrdefordelingsmæssige konsekvenser efter udligning som følge af sundhedsudspillet […] med henblik på de nødvendige justeringer af udligningssystemet.”

Meget forskellig effekt

Sundhedsreformen vil alene på grund af de nye opgavers økonomiske omfang få betydelig effekt for mange kommuner. Regeringen sætter ikke tal på, hvor store opgaver der skal ud i kommunerne, men ud fra både det skriftlige materiale og udtalelser på pressemødet tegner det til på sigt til at blive tal om et betydeligt antal milliarder.

Der er ikke lagt top til generelle kommunale skattestigninger, og dermed vil de nye opgaver påvirke det såkaldte strukturelle resultat i kommunerne. Det strukturelle resultat er den bundlinje, som de enkelte kommuner ville have, hvis de havde gennemsnitlige udgifter i forhold til borgernes alder og socioøkonomiske status og kommunens opkrævede gennemsnitlige skatter.

Selvom kommunerne samlet får dækning for alle udgifterne, så vil den ændring af de strukturelle resultatet påvirke de enkelte kommuner forskelligt. Ingen kan i dag forudse sluteffekten, men der er især tre forhold, som formentligt vil tiltrække sig opmærksomhed.

• De fattigste kommuner vil på grund af mere sundhedskrævende borgere og typisk også mange gamle opleve de største stigninger i de strukturelle underskud, og selvom kommunerne bliver kompenseret for op til 93 procent af underskuddet, så kan det presse de fattige kommuner, som skal dække de resterende syv procent gennem den del af tilskudene, som fordeles ligeligt. Og det er ikke givet, at alle kan dække det underskud, som er tilbage efter udligning af deres strukturelle underskud.
• De rigeste provinskommuner får kun udlignet 61 procent af deres underskud, og derfor risikerer de alt andet lige at få et betydeligt tab efter udligning, og det kan næppe dækkes af de bloktilskud, som fordeles ligeligt.
• Som udligningssystemet er skruet sammen i dag, så tages pengene til de sociale tilskud  som en fast procentdel af de tilskud, som udløses på baggrund af alder. Analyser har tidligere vist, at det kan betyde, at kommuner med mange ældre og til dels små børn får relativt mindre i udligning. Når sundhedsudgifterne på kronisk syge nu i større grad lægges ud til kommunerne, så vil det især hæve de aldersbestemte udgifter til ældre, og dermed vil ovenstående effekt blive forstærket.

For alle kommuner gælder det, at udligningssystemet aldrig rammer helt præcist.

Alt i alt bliver den del af kommunernes økonomi som styres over den kommunale udligning større, og dermed stiger risikoen alt andet lige for, at enkelte kommuner kommer i klemme.

Så derfor venter der finansieringsudvalget under Økonomi- og Indenrigsministeriet en større opgave. Og et af de centrale spørgsmål bliver, hvor stor en del af den gamle rapport fra foråret, som de kan genbruge.

Skal være klar til 2021

Ifølge regeringens planer skal den nye organisering af sundhedsvæsenet træde i kraft i 2021.

Hvis den kommunale udligning skal være på plads med effekt fra første januar 2021, så siger erfaringen fra de seneste mange udligningsreformer, at den politiske aftale om udligningsreformen skal være på plads senest i starten af maj 2020, så den kan bruges til den årlige udmelding af tilskud i slutningen af juni.

Dermed skal Finansieringsudvalgets rapport ligge klar i slutningen af 2019 eller tidligt i 2020.

Alternativt skal regeringen arbejde med en midlertidig finansiering til kommunerne i 2021, så hele arbejdet med udligningsreformen kan udskydes et år.