Af Arne Ullum, [email protected]

Uklare regler for de registrering af indlæggelser på sygehusene har betydet, at fem kommuner i Region Syddanmark har betalt for meget i kommunal medfinansiering frem til og med 2016. Ifølge Region Syddanmark er den praksis, som skabte skævhederne, “formodentlig stadig [er] praksis flere steder i landet.”

De nye oplysninger skaber dermed tvivl ikke bare om kvaliteten af de data, som årligt bruges til at opkræve en kommunal medfinansering af sundhedsvæsenet på over 20 milliarder kroner, men også om data for de såkaldt forebyggelige indlæggelser, som har været et centralt element i hele regeringens argumentation for den nye sundhedsreform.

Det hele handler om den kommunale medfinansiering af sundhedsvæsenet, som i al enkelthed består i, at kommunerne får godt 20 milliarder kroner om året fra staten i tilskud og udligning, mod at kommunerne til gengæld betaler en del af prisen, når kommunens borgere bliver behandlet i sundhedsvæsenet.

Ideen er med sundhedsminister Ellen Tranes ord til Folketingets Sundhedsudvalg, “at kommunerne skal have et incitament […] til den tidligere opsporing og forebyggelse, så færre borgere unødigt indlægges.”

Et afgørende element i betalingen har indtil 2018 været antallet af indlæggelser, ligesom staten igen og igen har giver kommuner med mange indlæggelser skylden for, at deres budget til den kommunale medfinansering blev overskredet.

Men nu viser sagen fra Region Syddanmark, at dataene for antallet af indlæggelser er meget usikre. Årsagen er ifølge regionen, at der mellem de enkelte sygehus har været en markant forskel på, hvornår en patient i den fælles akutmodtagelse blev registreret som indlagt og dermed udløste en stor regning til kommunen.

Data fra Sundhedsdatastyrelsen viser, at antallet af såkaldt forebyggelige indlæggelser faldt med mellem 33 og 51 procent for fem kommuner, der er tilknyttet Sydvestjysk Sygehus, efter at registreringen blev ændret.

Har givet de fem kommuner store ekstraregninger

Forskellen i registreringen af patienterne på akutmodtagelsen, som modtager langt de fleste patienter, har ikke kun betydning for, at de fem kommuner har fremstået som meget dårlige til at forhindre de såkaldt forebyggelige indlæggelser.

Regionen bekræfter også, at det har udløst ekstraregninger til de fem kommuner.

“Sydvestjysk Sygehus overgik 1. januar 2017 til den nye registreringspraksis, hvor alle patienter, der kommer ind i FAM’en, registreres som akut ambulante. Dette betød også et markant fald i DRG værdien, fordi de ambulante takster var noget lavere end taksterne for indlagte patienter, idet de ambulante takster ikke afspejlede det store ressourcetræk, der er i de komprimerede forløb. Faldet i DRG værdi betød samtidig et fald i den kommunale medfinansiering, og kommunerne fik derfor lavere udgifter til kommunal medfinansiering end de budgetmæssige forudsætninger,” skriver økonomichef Kasper Breum Petersen fra Region Syddanmark.

Ifølge systemet bag den kommunale medfinansering var det frem til og med 2017 meget vigtigt, om en behandling blev registreret som ambulant eller indlæggelse. Det fremgår således af en evaluering fra 2016, at kommunerne har betalt op til 14.811 kroner pr. indlæggelse og kun 1.461 kroner for en ambulant behandling.

Ifølge data fra Sundhedsministeren til Folketingets Sundhedsudvalg fik de fem kommuner et fald i deres kommunale medfinansiering i 2017, men det har ikke været muligt at få et skøn af hvor store millionbeløb, de fem kommuner har betalt for meget på grund af den uensartede registreringspraksis.

Men i og med at regionen bekræfter, at den specielle registreringspraksis på sydvestjysk sygehuse har medført et højere DRG-værdi, så vil det nødvendigvis også have medført en højere kommunal medfinansiering, da den netop er styret af DRG-taksterne.

Andre kommuner betalte for lidt 

Den kommunale medfinansering er grundlæggende konstruereret sådan, at den straffer kommuner, hvis borgerne udløser større DRG-regninger fra sundhedsvæsenet end de andre kommuner. Indtil 2017 blev ekstrabetaling fra en kommune i princippet fordelt til resten af landets kommuner.

Det betyder også, at de penge, som de fem kommuner under Sydvestjysk Sygehus og eventuelt andre kommuner i landet har betalt for meget på grund af uensartet registreringspraksis, er endt hos resten af kommunerne.

Begrundelse for ændring af DRG-takster kan indikere fejl i hele landet

I efteråret 2017 besluttede Sundhedsdatastyrelsen relativt ubemærket at ændre DRG-taksterne med virkning fra 2018, så der ikke længere skelnes mellem behandlinger, som sker ambulant eller med en indlæggelse.

Kommunerne har ikke fået meget information om omlægningen, men den skete ifølge flere kilder blandt andet, fordi det i realiteten mange steder var tilfældigt, om en behandling blev registreret som ambulant eller som en indlæggelse.

Samtidig afspejler det nye system ifølge Region Syddanmark bedre de faktiske udgifter.

“Det ambulante system for værdifastsættelse har ikke været gearet til at tage højde for det store ressourcetræk, der efterhånden er indgået i de ambulante behandlingsforløb, fordi udredning og behandling er blevet langt mere tidsmæssigt komprimeret. Værdifastsættelsen af de ambulante udredninger og behandlinger har derfor ofte været værdisat for lavt i forhold til det faktiske ressourceforbrug, der efterhånden er kommet ind i de ambulante forløb,” hedder det i svaret.

Uklare retningslinjer fra styrelse betyder, at det ikke er en fejl

Regionens økonomichef Kasper Breum Petersen afviser dog, at der er tale om en fejl.

“Sondringen mellem om en patient er indlagt eller ambulant har altid været et lægefagligt skøn. Der er ikke klare retningslinjer fra sundhedsstyrelsen for, hvornår en patient kan kaldes ambulant eller indlagt, og den tidligere praksis på Sydvestjysk Sygehus kan således ikke betegnes som en fejl,” skriver han i et svar til NB-Økonomi.

I Region Syddanmark fulgte Sydvestjysk Sygehus en markant anden linje end resten af regionens sygehus. Det betød ifølge regionen, at patienter fra især Varde, Esbjerg, Billund, Vejen og Fanø kommuner meget ofte blev registeret som indlagt, når de ankom tik akutmodtagelsen på Sydvestjysk Sygehus.

“Patienter, der kom ind akut i et akutmodtageafsnit, er blevet registreret som akut indlagte. Det har været en helt gængs forståelse, at man indlagde akutte patienter til undersøgelse, uanset om patienten kunne gå hjem efter endt undersøgelse senere på dagen eller måtte ligge i flere dage. Dette er formodentligt stadigt praksis flere steder i landet,” skriver økonomichefen i sit svar.¨

Uklar effekt på analyse af den byrdemæssige fordeling mellem kommunerne

I forbindelse med en større omlægning af den kommunale medfinansiering med virkning fra 2018 foretog Sundhedsministeriet en analyse af de fordelingsmæssige effekter mellem kommunerne i sommeren 2016.

Analysens forudsigelser om kommunernes betaling har siden vist sig at være meget skæv – nogle kommuner har fået store ekstraregninger og andre store tilbagebetalinger.

NB-Økonomi har tidligere omtalt, at ændringen af DRG-taksterne ikke indgik i analysen. Ifølge analyseteksten er analysen baseret på de data for indlæggelser og ambulante behandlinger, som nu viser sig for en de kommuner at være aldeles usikre.’

Dokumentation: Her er det samlede svar fra Region Syddanmark 

Sondringen mellem om en patient er indlagt eller ambulant har altid været et lægefagligt skøn. Der er ikke klare retningslinjer fra sundhedsstyrelsen for, hvornår en patient kan kaldes ambulant eller indlagt, og den tidligere praksis på Sydvestjysk Sygehus kan således ikke betegnes som en fejl.

Tidligere har det været sådan, at patienter der kom ind akut i et akutmodtageafsnit er blevet registreret som akut indlagte. Det har været en helt gængs forståelse, at man indlagde akutte patienter til undersøgelse, uanset om patienten kunne gå hjem efter endt undersøgelse senere på dagen eller måtte ligge i flere dage.  Dette er formodentligt stadigt praksis flere steder i landet.

Med indførelsen af FAM’erne (Fælles akut modtageafsnit) og fokus på samling af lægefaglig ekspertise for at sikre hurtig udredning af patienterne, har forståelsen af, hvornår noget er foregået under indlæggelse, og hvornår noget er foregået ambulant rykket sig. En del af tanken med FAM’erne er at få patienterne hurtigt udredt med henblik på enten hurtig behandling og hjemsendelse eller indlæggelse til videre behandling, når der er behov for dette. Udredning og diagnosticering af patienterne sker derfor i et mere tidsmæssigt komprimeret forløb.

Generelt har skellet mellem, hvornår man kalder et forløb for ambulant, og hvornår det kaldes for et stationært forløb rykket sig meget de senere år i sundhedsvæsenet, og langt flere behandlinger foregår i dag, uden at patienten overnatter på sygehuset. Det gælder både i forhold til kirurgiske indgreb og i forhold til medicinsk behandling og undersøgelse af patienter.  Dette er også baggrunden for, at man i 2018 har lavet en større omlægning af DRG systemet (systemet hvor man værdifastsætter behandlingen af hver enkelt patient) således at der ikke længere skelnes mellem ambulante patienter og indlagte patienter i værdifastsættelsen. Frem til og med 2017 har der været to forskellige systemer til værdifastsættelse af sygehusaktiviteten. Et system for ambulante patienter og et system for indlagte patienter. Det ambulante system for værdifastsættelse har ikke været gearet til at tage højde for det store ressourcetræk, der efterhånden er indgået i de ambulante behandlingsforløb, fordi udredning og behandling er blevet langt mere tidsmæssigt komprimeret. Værdifastsættelsen af de ambulante udredninger og behandlinger har derfor ofte været værdisat for lavt i forhold til det faktiske ressourceforbrug, der efterhånden er kommet ind i de ambulante forløb.

I Region Syddanmark har man besluttet sig for, at alle patienter, der kommer akut ind i en FAM, skal registreres som akut ambulant i udgangspunktet – også selvom de ligger i FAM’en fra f.eks. morgen til aften. Først hvis patienten herefter indlægges i FAM’en eller på en sengeafdeling til videre udredning og behandling, registreres patienten som indlagt.  En patient kan således gennemgå et udrednings- og behandlingsforløb i FAM’en, der varer hele dagen og rent fysisk ligge i en seng i FAM’en men stadigt være registreret som ambulant.  Dette er en lokal beslutning i Region Syddanmark, og der er således sket en harmonisering af registreringspraksis internt i regionen, hvor de øvrige sygehuse ligeledes er overgået til at registrere patienter i FAM’erne som akut ambulante i stedet for akut indlagte. Andre regioner og sygehuse kan dog stadighave andre retningslinjer.

Sydvestjysk Sygehus overgik 1. januar 2017 til den nye registreringspraksis, hvor alle patienter, der kommer ind i FAM’en, registreres som akut ambulante. Dette betød også et markant fald i DRG værdien, fordi de ambulante takster var noget lavere end taksterne for indlagte patienter, idet de ambulante takster ikke afspejlede det store ressourcetræk, der er i de komprimerede forløb. Faldet i DRG værdi betød samtidig et fald i den kommunale medfinansiering, og kommunerne fik derfor lavere udgifter til kommunal medfinansiering end de budgetmæssige forudsætninger.

Den ændrede registreringspraksis betød også fald i opgørelsen af forebyggelige indlæggelser, idet disse i højere grad registreres som ambulante, som så ikke tæller med i opgørelsen over indlæggelser.

Venlig hilsen

Kasper Breum Petersen 

Afdelingschef

Økonomi, Sundhedsøkonomi